다른 사람의 정서, 믿음 및 의도 등의 마음상태를 아는 사회인지기술에는 크게 공감(empathy)과 마음이론(theory of mind)이 있다[1]. 공감은 다른 사람의 심리 틀 안으로 들어가서 그 사람이 어떻게 느낄 것인지를 이해하고 상황에 맞는 정서 반응을 할 수 있는 능력으로[2], 개인 자신의 감각, 운동, 그리고 정서 경험에 기반을 둔다[3]. 마음이론은 다른 사람이 가진 믿음, 필요, 의도 등의 마음 상태를 해독(decoding)하거나 추론(inference)할 수 있는 능력을 말하며, 타인을 이해하고 그들의 행동을 예측할 수 있게 해준다[4]. Shamay-Tsoory [1]에 따르면 공감과 마음이론 모두 인지적(cognitive) 측면과 정서적(emotional) 측면으로 구성된다. 인지적 공감은 다른 사람의 경험을 관찰할 때 인지기능을 이용하여 다른 사람의 관점을 취하는 경향인 반면, 정서적 공감은 그 사람의 정서 반응을 느낄 수 있는 능력이다. 인지적 마음이론은 다른 사람의 믿음, 의도 및 생각을 추론하는 기술인 반면, 정동적(affective) 마음이론은 다른 사람의 느낌을 생각할 수 있는 기술이다. 따라서 인지적 마음이론은 정동적 마음이론이 가능하기 위한 필수 요소이며, 정동적 마음이론은 정서적 공감과 어느 정도 연관되나 주로 인지적 공감과 관련된다. 대체로 공감은 다른 사람의 정서 경험을 공유, 인식하고 다른 사람에게 반응하는 능력을 의미하며, 마음이론은 다른 사람의 믿음이나 의도에 대해 표상하는 능력을 의미한다[5].

공감경향(empathic tendency) 결핍은[6,7] 조현병 환자에서 주로 자기보고척도인 대인관계 반응성척도(Interpersonal Reactivity Index, IRI) [8]를 이용하여 보고되고 있다. 대인관계 반응성척도는 관점취하기(perspective taking), 상상(fantasy), 공감적관심(empathic concern), 및 개인적곤혹감(personal distress)의 하위척도로 구성되어 있으며, 이중 관점취하기와 상상 하위척도는 인지적 공감을, 공감적관심과 개인적곤혹감 하위척도는 정서적 공감을 반영한다. 메타분석 결과[9]에 따르면 조현병 환자에서 대인관계 반응성척도의 모든 하위척도가 정상 대조군과 차이를 보였다. 즉, 관점취하기와 개인적곤혹감은 비교적 큰 효과크기(effect size)를 보였으며(각각 -0.53, 0.71), 공감적관심과 상상은 적은 효과크기를 보였다(각각 -0.28, -0.19). 마음이론기술(theory of mind skills) 결핍 역시 조현병 환자를 대상으로 한 다수의 연구에서 관찰되었다[10,11]. 더욱이 공감경향과 마음이론 결핍은 조현병의 일차 친족[12,13] 및 조현형인격장애(schizotypal personality disorder) 환자[14,15], 그리고 정신증고위험군(ultra-high risk for psychosis) [12,16]에서도 관찰되기에 사회인지 손상은 조현병의 내적표현형(endophenotype)일 수 있으며[17], 대인관계 등 사회기능의 결정 인자로 제시된다[18-21]. 따라서 공감경향 및 마음이론 결핍은 조현병의 핵심 손상이다[22,23].

조현형차원(schizotypy)은 조현병 환자에서 사회인지 결핍의 기저 요인일 수 있다. 조현형차원은 관계 사고, 마술적 사고, 지각적 일탈 경험, 의심, 사회 불안, 기이한 행동 등[24]으로 나타날 수 있는 일종의 특성(trait)인자이다.[25] 조현조건(schizotaxia)-조현형차원-조현병 모델[26]에 따르면, 조현병과 관련된 유전 소인을 가지고 태어난 경우 조현조건에 해당하는 뇌의 구성을 이루게 되고, 이 상황에서 양육 과정을 통해 조현형차원이란 성격적 특성이 다양한 연속선에서 나타나게 되며, 여기에 정신사회적 스트레스나 다른 유전적 요소에 의해 조현병스펙트럼장애의 내적표현형, 조현형인격장애 그리고 조현병이 발병한다고 본다. 따라서 공감경향과 마음이론 결핍은 조현형차원과 밀접하게 관련될 것이다. 일반인구집단을 대상으로 한 연구에서 자기보고 공감경향의 낮은 점수는 음성 조현형차원(예, 신체적, 사회적 무쾌감증)과 연관이 있다고 보고되었다[27-29]. 일반인구집단에서 마음이론과제 수행의 저하는 양성 조현형차원(예, 마술적 사고, 지각적 일탈)과 연관이 있다고 보고되었으나[14,27,30-33], 최근의 메타분석 결과[34], 마음이론과제 수행은 조현형차원의 어떤 한 차원과 특이 관계라기보다는 양성 및 음성 조현형차원 모두와 상관성이 있었다. 이 메타 분석 연구[34]에서 추론을 위주로 하는 마음이론과제 수행과 조현형차원의 상관성이 조현형차원이 극도로 심한 집단에서 더 두드러진다는 점에서 이 상관성은 조현형인격장애에서 특이적 연관성을 보일 것이라는 가능성이 제안되었다. 반면, 지각적 요소에 대한 해독을 위주로 하는 마음이론과제의 수행은 조현형차원과 특이 관계라기보다는 사회기능손상 및 일반정신병리와 연관된다고 제안되었다[34]. 일반인구집단을 대상으로 한 연구와 달리 조현병 환자를 대상으로 조현형차원과 사회인지 사이의 상관성을 탐색한 연구는 저자가 아는 한 별로 없다(예외, Berger 등[35]). 조현병 환자를 대상으로 한 연구에서 자기보고 및 행동 수행 평가의 정서적 공감경향 종합지표점수(composite score)의 감소와 음성 조현형차원인 사회적 무쾌감증의 증가 사이에 유의한 상관이 보고되었다[35]. 조현조건(schizotaxia)-조현형차원-조현병 모델[26]에 따른 이론적 측면 및 기존의 경험연구결과[35]를 종합하면, 조현병 환자에서 조현형차원이 공감경향 및 마음이론기술 결핍에 일정 역할을 하고 있을 것이라 추론해볼 수 있다.

실행기능(executive function) 손상 역시 조현병 환자에서 사회인지 결핍의 기저 요인 중 하나로 제시된다.[36] 실행기능은 충동 억제를 비롯한 추상적 사고력, 자기조절능력, 선택적 집중력, 작업기억, 인지적 유연성 등을 포함하는 기능으로[11,37,38] 조현병 환자에서 광범위한 손상이 일관되게 보고되고 있다[39]. 다른 사람의 정서를 공유하고 반응하는 공감경향의 경우 신경인지기능, 특히 실행기능과는 상관성이 없다고 보고되고 있다(예외, Konstantakopoulos 등[40])[41,42]. 반면, 자신의 세상에 대한 믿음을 억제하고 다른 사람의 세상에 대한 믿음을 추론하는 마음이론 기술에서의 경우 실행기능은 핵심 요소로 제시되고 있다[43]. 기존 연구들은 상대방의 눈을 통한 마음읽기검사(Reading the mind in the eyes test)를 이용한 마음이론 기술과 실행기능 사이의 연관성에 대해 혼재된 결과를 보고하고 있으나[44,45], 다른 사람의 틀린 믿음과 의도를 파악하는 마음이론 그림이야기과제(Theory of Mind-Picture Story Task, ToM-PST) [46] 혹은 이상한이야기검사(Strange stories test)를[47] 이용한 연구에서는 마음이론기술과 실행기능 사이에 강한 연관성이 보고되었다[43,44,47]. 따라서 지각적 요소에 대한 해독을 반영하는 눈을 통한 마음읽기검사보다는 추론적 요소가 많이 반영되는 그림이야기과제나 이상한이야기검사를 통한 마음이론기술 수행에[48,49] 조현병 환자의 실행기능결핍이 핵심 역할을 하는 것으로 보여진다.

이 연구에서는 젊은 조현병 환자에서 공감경향과 마음이론기술 결핍이 관찰되는지 여부를 알아보고, 이 결핍과 조현형차원 및 실행기능 손상 사이의 연관성을 알아보고자 하였다. 이에 우선 조현병 환자군과 정상대조군을 독립변수로, 대인관계 반응성척도[8]와 추론적 요소를 주로 평가하는 마음이론 그림이야기과제[46]로 평가한 공감경향과 마음이론기술 각각을 종속변수로 설계하였다. 둘째, 조현병 환자에서 자기보고식 위스콘신 조현형차원척도와 Stroop 검사[50]로 평가한 조현형차원 및 실행기능 각각과 공감경향 및 마음이론기술 사이의 독립적이고 일차적인 상관성을 알아보고자 하였다. 기존의 연구 결과에 기반하여 이 연구에서의 가설은 다음과 같다. 첫째, 조현병 환자에서 정상대조군에 비해 자기보고식 공감경향에서 관점취하기와 공감적관심은 저하되어 있고, 상상 및 개인적곤혹감은 증가되어 있을 것이며, 마음이론기술은 저하되어 있을 것이다. 둘째, 조현병 환자에서 공감경향 중 공감적관심은 음성 조현형차원과, 마음이론기술 결핍은 양성 및 음성 조현형차원 그리고 실행기능과 연관성을 보일 것이다. 추가로 공감경향 및 마음이론기술과 조현형차원 및 실행기능 사이의 다른 상관성의 경우 조현병스펙트럼장애 환자에서의 기존 연구가 부족하여 특이 가설을 세우지 않고 탐색하였다.

이 연구는 젊은 조현병 환자에서 공감경향과 마음이론기술 결핍이 관찰되는지 여부를 알아보고, 이 결핍과 조현형차원 및 실행기능 손상 사이에 연관성이 있는지 알아보고자 하였다. 주요 소견으로 첫째, 공감경향과 마음이론기술 일부가 조현병 환자군에서 결핍되어 있었다. 공감경향의 경우 환자군에서 정상군에 비해 관점취하기 점수가 낮았고 개인적곤혹감 점수는 높았으나, 공감적관심과 상상에서는 차이를 보이지 않았다. 마음이론기술의 경우 환자군에서 인지적 질문 점수가 정상군에 비해 낮았다. 둘째, 공감경향의 경우 공감적관심은 음성 조현형차원인 신체적 무쾌감증과 독립적이고 일차적인 상관관계가 관찰되었고, 마음이론기술 결핍의 경우 차례맞추기 점수는 조현형차원과 유의한 상관관계를 보이지 않았으나 실행기능과는 독립적이고 일차적인 상관성이 관찰되었다. 마지막으로 공감경향의 하위척도와 조현형차원인 지각적일탈, 신체적 무쾌감증 사이에 몇몇 상관관계가 관찰되었다.

공감경향의 경우 조현병 환자군에서 정상군에 비해 관점취하기 점수가 낮았고 개인적곤혹감 점수는 높았다. 관점취하기는 상대방의 입장에서 생각해볼 수 있는 능력을 반영하는데, 이는 기존의 만성 조현병 환자군에서 관점취하기가 떨어져 있다는 연구 결과와 부합한다[9,62,63]. 개인적곤혹감의 경우 타인의 고통스러운 경험이나 정서 상태를 보고 느끼는 두려움과 불편감을 측정하는데, 이 역시 기존의 만성 조현병 환자에서 개인적곤혹감이 증가되어 있다는 연구 결과와 일치한다[9,63]. 대부분이 첫 발병이며 20대 초반 미만인 이 연구의 조현병 환자군에서 관점취하기 및 개인적곤혹감이 증가된 소견은 공감경향 결핍이 단지 만성화 및 인지 황폐화를 반영하는 것[9] 이상임을 의미한다. 반면 이 연구의 가설과 달리 공감적관심은 결핍을 보이지 않았다. 이는 기존의 만성 조현병 환자를 대상으로 한 메타 연구와[9,63] 일치하지 않으나, 첫 발병 조현병 환자를 대상으로 한 연구[63]와는 일치한다. 메타분석[9]에서 공감적관심은 그 효과크기가 작았다는 점을 고려하였을 때 피험자 수가 적은 본 연구에서는 유의한 차이를 보이지 않았을 수 있다. 공감적관심이 결핍을 보이지 않은 이 연구의 소견은 조현병 환자는 관찰자[64] 혹은 가족이[65] 본인을 바라보는 것보다 본인들을 스스로 공감적이라고 여기고 있기 때문일 수 있다. 즉, 자기보고식 설문에서는 본인들의 공감능력을 높게 평가하여 이같은 결과가 나왔을 가능성이 있다. 이 가능성은 자기보고식 평가보다 수행을 기반으로 평가할 경우 공감적관심 결핍이 더 두드러진다는 기존의 메타분석 결과에서도[66] 지지된다. 상상 역시 이 연구에서의 가설과 달리 조현병 환자군에서 증가된 소견을 보이지 않았다. 상상은 가상적 상황 속의 인물이 되어보는 상상력을 측정하는 하위척도로, 선행연구마다 일관되지 않은 결과들을 보였기에[67], 그리고 메타분석[9]에서 그 효과크기가 작았기에 추후 대단위의 조현병 환자군을 대상으로한 연구가 필요할 것이다.

마음이론기술은 조현병 환자군에서 정상대조군에 비해 인지적 질문 점수가 낮게 측정되었고 이는 기존의 연구 결과와도 일치한다.[10,67,68] 그림에 표현된 사회적 상호작용에 대한 기본적 이해를 반영하는 차례맞추기 점수[69]보다는 잘못된 믿음 등의 추론적 요소가 좀 더 많이 반영되는 인지적 질문 점수에서 손상이 관찰되었다. 이는 조현병 환자에서 사회적 상호작용에 대한 기본적 이해는 비교적 보존되어 있을 가능성을 시사한다.

조현병 환자에서 공감경향 중 공감적관심은 음성 조현형차원인 신체적 무쾌감증과 독립적이고 일차적인 상관관계가 관찰되었다. 이는 일반인구집단에서 음성 조현형차원이 사회인지기능 및 공감기능의 저하와 연관성을 보인다는 기존의 보고[27-29]와 평균 30대 중반의 조현병 환자를 대상으로 한 기존의 연구 결과[35]와 부합한다. 공감적관심은 타인을 향한 걱정, 따뜻한 관심과 연민을 반영하며 외부환경, 즉, 타인의 다양한 범주의 정서 상태에 대한 관심으로부터 생겨난다[70]. 가능한 설명으로는 우선 조현병 환자에서 음성 조현형차원이 높을수록 외부환경에서 얻는 즐거운 경험이 제한되므로 그만큼 환경과의 상호작용 자체 및 그에 대한 관심이 줄어들 것이라는 점을 고려해볼 수 있다. 마치 불사용위축(disuse atrophy)처럼 타인에 대한 공감적 관심 능력도 차차 줄어들기에 나타난 상관관계일 수 있다. 좀 더 근본적으로 타인과 정서 상태를 공유하기 위해서는, 혹은 타인의 정서 상태를 알기 위해서는 자신이(긍정적인) 정서 경험을 할 수 있어야 할 것이므로[71,72], 조현병 환자에서 무쾌감증이 현저할수록 공감적관심이 저하되는 것일 수 있다. 대부분이 첫 발병이고 20대 초반 미만인이 연구의 조현병 환자에서 상관성이 관찰되었다는 점에서 만성화에 따른 불사용위축보다 더 가능성이 있는 설명이다.

조현병 환자에서 마음이론기술의 차례맞추기점수는 조현형차원과 유의한 상관관계가 관찰되지 않았으나, 실행기능과는 유의한 상관성이 관찰되었다. 즉, Stroop 과제 수행이 저조할수록 마음이론 그림이야기과제의 차례맞추기 수행이 저하되는 상관성이 관찰되었다. 이는 조현병 환자군에서 추론을 위주로 하는 마음이론기술이 실행기능과 상관성을 보인 기존의 연구 결과와[43,44,47] 일치한다. 이는 Langdon 등[43]의 제안처럼 우선 스스로에게 우세한 정보(예, 본인의 마음상태)를 억제하고, 그 순간에는 덜 두드러진(salient) 정보(예, 다른 사람의 마음상태)를 선택할 수 있는 실행기능이 저하되면 그만큼 마음이론기술이 저하될 것이기 때문일 수 있다. 다른 가능성으로 이 연구에서 실행기능과의 상관성이 인지적 질문점수에서는 관찰되지 않고 차례맞추기점수에서 관찰되었는데, 이는 주로 1, 2, 3차 잘못된 믿음(false belief)을 평가하는 인지적 질문 점수의 경우 작업 기억력 역시 필요로 하는 반면 차례맞추기의 경우는 사회지식 및 추론 능력과 좀 더 관련되어 있기 때문일 수 있다. 한편, 예측과 달리 마음이론기술의 어떤 점수도 양성 및 음성 조현형차원과는 연관성이 관찰되지 않았다. 마음이론과 조현형차원 사이의 연관성은 일반인구집단을 대상으로 한 선행연구에서 관찰되었고[14,27,30-33], 특히 조현형차원이 매우 심한 집단에서 그 상관성이 두드러졌다는 점에서 추론 위주의 마음이론과제 수행과 조현형차원의 상관성은 조현형인격장애에서 두드러질 것이란 가설[34]에 따르면 이 연구에서의 결과는 의외였다. 이는 조현병이라는 정신병적 장애의 마음이론 결핍에는 일반인구집단 또는 조현형인격장애와는 다른 어떤 부가적인 기전이 또 다른 중요한 역할을 하고 있을 수 있다는 것을 시사한다. 향후 대단위의 조현병 환자군을 대상으로 조현형차원과 마음이론 사이의 연관성을 탐색하는 후속 연구가 필요하다.

공감경향 및 마음이론기술과 조현형차원 및 실행기능 사이의 다른 관계를 탐색할 목적으로 분석한 결과 공감적관심의 경우 신체적 무관심뿐만 아니라 지각적일탈과도 상관성을 보였는데, 이는 자기와 세상 사이의 신체적 경계의 손상을 반영하는 지각적일탈이 정서 경험의 기원이 자기에 있는지 혹은 대상에 있는지를 귀인하는 과정(source attribution)의[73] 오류에 일정 역할을 해서 공감적관심과 상관성을 보인 결과일 수 있다. 관점취하기 및 상상의 경우 신체적 무쾌감증과 연관성을 보였는데, 이는 제3자의 관점을 취하거나 가상 상황 속의 인물에 이입하는 데에 있어 정서경험, 특히 신체적 정서경험이 온전해야 함을 의미한다.

이 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 대부분이 첫 발병이고 20대 초반 미만이라는 점에서 비교적 초기의 젊은 조현병 환자군에서의 특성을 볼 수 있었으나, 조현병 환자군이 비교적 적은 수라는 점에서 연구 결과를 조현병 환자군 전체에 일반화하기에는 어려움이 있다. 향후 삽화 수, 나이 등에 따른 특성을 살펴볼 수 있도록 대단위의 조현병 환자군에서의 후속 연구가 필요하다. 둘째, 공감경향과 조현형차원의 측정에 자기보고식 설문지만 사용되고 수행을 바탕으로 한 측정과 병행되지 않았기에 조현병 환자의 실제 능력 보다는 스스로의 인식이 반영된 결과라는 점을 배제할 수 없다. 셋째, 본 연구에서 대인관계 반응성척도의 측정치와 마음이론-그림이야기 과제의 측정치가 각각 공감경향과 마음이론기술만을 독립적으로 반영한다고 볼 수 없다는 점이다. 향후 이 둘을 같은 형식이나 별개로 측정하는 측정도구가 개발되어 평가함으로써 조현병 환자에서 공감경향과 마음이론기술에 대해 차별적 손상 여부, 그리고 이 손상의 기저 심리적 구인에 대한 연구를 시행할 필요가 있다. 넷째, 대부분의 환자들이 항정신병 약물을 복용하고 있었다는 점에서 본 연구결과를 항정신병 약물에 의한 이차효과일 가능성을 배제할 수 없다는 점이다. 향후 약물 비노출 조현병 환자를 대상으로 한 연구가 필요하다. 마지막으로, Stroop 검사 이외의 실행기능을 함께 측정하지 못해 총체적인 실행기능과 사회인지 사이의 관계를 살펴보지 못했다는 점이다.

이 연구 결과 초발 혹은 두 번째 삽화를 경험한 젊은 조현병 환자에서 정상대조군에 비해 공감경향 중 인지적 공감인 관점취하기와 인지적 마음이론기술은 저하되어 있으며, 공감경향 중 정서적 공감인 개인적곤혹감은 상승되어 있었다. 조현병 환자에서 공감적관심은 음성 조현형차원인 신체적 무쾌감증과 유의한 연관성이 있었고, 마음이론기술 중 차례맞추기는 실행기능과 유의한 연관성이 있었다. 이는 젊은 조현병 환자에서 일차적으로 인지적 요소의 사회인지가 손상되어 있을 가능성을 시사하며, 향후 그 기저의 조현형차원, 실행기능 등과 복잡한 상관성에 대한 추가 연구의 필요성이 있음을 의미한다.